프로그램 명

(강의 주제)

희망 강사❶

대표자 명

연 락 처

희망 장소

(예시) ○○면 ○○리 경로당 / ○○면 ○○로 ○○ (상세 주소 작성)

참여 인원

명

희망기간

2022. . . ~ . .

강좌 주기

총 12회

□ 주1회, 2시간

□ 주2회, 2시간

※ 1시간 30분 이후부터 2시간으로 인정

희망요일

희망시간

: ~ : ( 시간)

최근 2년

(2020~2021) 동안

선정 횟수

※ 장소 및 학습 참여자 대다수가 동일하게 참여한 경우 포함

참여자 해당 여부

※ 배달강좌 선정 기준 해당 여부 파악을 위해 조사 (거부 시 기재 안해도 됨)

- 직장인 야간반, 취약계층(저소득층, 다문화 등), 장애인·비장애인 동반 참여

프로그램명

성 별

□남자 □여자

성 명

출생 연도

연락처

(핸드폰)

주 소

금산군 ( 읍 • 면 ) 리 (번지는 안적어도 됩니다.)

- 개인정보 수집∙이용 동의 -

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집∙이용)에 의거 아래와 같이 2022 찾아가는 배달강좌

프로그램 참여 신청에 따른 개인정보 수집∙이용에 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

수집 및 이용 목적 : 참여자 식별, 프로그램 홍보 및 공지 전달 관련

2. 필수 수집 항목 : 성명, 성별, 출생연도, 주소, 연락처 등 신청서 기록 사항

3. 개인정보 수집∙이용기간 및 파기 : 신청서 작성 1년 보관 후 파기

(공공기록물 관리에 관한 법에 따름)

4. 개인정보 수집∙이용에 동의하지 않아도 프로그램 참여 신청이 가능하지만, 프로그램 관련 안내, 홍보, 휴강 관련 전화 및 문자를 받을 수 없습니다.

- 초상권 이용 동의 -

※ 초상권 활용 동의 (동의하지 않아도 프로그램 참여 가능)

프로그램 참여 사진을 홍보, 전시, 행사 관련하여 온∙오프라인 언론 매체 및 기록 자료에 활용할 목적으로 제작하는 저작물에 사용하는 것에 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

20 . . .

동 의 자 ( 인 또는 서명 )

금산군수 귀하

번호

성 명

성별

주 소

예시) 금산읍 비호산로

전화번호

1

대표자

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