HWP문서2022년 금산군 배달강좌 신청 서식.hwp

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붙임 작성 : 대표자

접수번호:

찾아가는 배달강좌 프로그램 신청서

프로그램 명

(강의 주제)

희망 강사

대표자 명

연 락 처

희망 장소

(예시) ○○○○리 경로당 / ○○○○○○ (상세 주소 작성)

참여 인원

희망기간

2022. . . ~ . .

강좌 주기

총 12회

주1회, 2시간

주2회, 2시간

※ 1시간 30분 이후부터 2시간으로 인정

희망요일

희망시간

: ~ : ( 시간)

최근 2년

(2020~2021) 동안

선정 횟수

장소 및 학습 참여자 대다수가 동일하게 참여한 경우 포함

참여자 해당 여부

배달강좌 선정 기준 해당 여부 파악을 위해 조사 (거부 시 기재 안해도 됨)

- 직장인 야간반, 취약계층(저소득층, 다문화 등), 장애인·비장애인 동반 참여

강좌 선정 후 강사를 별도 모집하여 심사 시 학습자대표가 추천한 강사는 가산점(5점)이 부여되기에 기재하는 것이며, 희망강사로 반드시 연결된다고 볼 수 없습니다.

위와 같이 『2022년 찾아가는 배달강좌 프로그램신청서를 제출합니다.

2022년 월 일

신청자 대표 : (인)

금산군수 귀하

붙임 작성 : 학습자 대표와 참여자 개인별 모두 작성

찾아가는 배달강좌 프로그램 참여 신청서

접수번호 :

프로그램명

성 별

남자 여자

성 명

출생 연도

연락처

(핸드폰)

주 소

금산군 ( 읍 면 ) 리 (번지는 안적어도 됩니다.)

- 개인정보 수집이용 동의 -

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집이용)에 의거 아래와 같이 2022 찾아가는 배달강좌

로그램 참여 신청에 따른 개인정보 수집이용에 동의합니다. 동의하지 않습니다.

수집 및 이용 목적 : 참여자 식별, 프로그램 홍보 및 공지 전달 관련

2. 필수 수집 항목 : 성명, 성별, 출생연도, 주소, 연락처 등 신청서 기록 사항

3. 개인정보 수집이용기간 및 파기 : 신청서 작성 1년 보관 후 파기

(공공기록물 관리에 관한 법에 따름)

4. 개인정보 수집이용에 동의하지 않아도 프로그램 참여 신청이 가능하지만, 프로그램 관련 안내, 홍보, 휴강 관련 전화 및 문자를 받을 수 없습니다.

- 초상권 이용 동의 -

초상권 활용 동의 (동의하지 않아도 프로그램 참여 가능)

로그램 참여 사진을 홍보, 전시, 행사 관련하여 온오프라인 언론 매체 및 기록 자료에 용할 목적으로 제작하는 저작물에 사용하는 것에 동의합니다. 동의하지 않습니다.

20 . . .

동 의 자 ( 인 또는 서명 )

금산군수 귀하

붙임 작성 : 학습자 대표

찾아가는 배달강좌 프로그램 참여자 명단

프로그램명 :

번호

성 명

성별

주 소

예시) 금산읍 비호산로

전화번호

1

대표자

2

3

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5

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