HWP문서제11기 청운위 지원신청서 등 서식.hwp

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2021년 금산다락원 청소년수련관 청소년운영위원회 지원신청서

성 명

생년월일

소 속

학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요!

학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!

집 주소

집 전화

E-mail

손 전화

비상연락처

활동

경력

기 간

소 속

내 용

비고

특이사항

개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다.

개인정보의 수집이용 목적 : 2021년도 청소년운영위원회 지원자 확인

수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속

개인정보의 보유 및 이용기간 : 2022년 3월 1일한

거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집이용을 거부할 수 있습니다. 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음

보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 금산다락원 청소년수련관의 청소년 운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다.

2021년 월 일

신청자 _________________(인)

보호자 _________________(인)

금산다락원 청소년수련관 귀하

첨부 1. 자기소개서 2. 활동계획서 3. 학교장 추천서(해당자) 4. 개인정보 수집·활용 동의서

5. 보호자 동의서

첨부1

2021년 청소년운영위원회 자기소개서

자 기 소 개 서

나의 성격

강 점

약 점

지원동기

권장 활동 프로그램

스포츠 활동

여가 활동

문화 활동

성장

과정

유아기

유년기

청소년기

어릴 때

현 재

미 래

내가 가장소중하다고 생각하는 가치는 무엇일까요? 그 이유는?

예시) 양심, 사랑, 배려 등

편안한 마음으로 솔직하게 작성해 주세요(워드 작성 필수)

첨부2

2021년 청소년운영위원회 활동계획서

분량, 형식 제한 없이 자유기술하세요!

예시) 청소년시설에서 하고 싶은 프로그램 또는 하고 싶은 활동

활동프로그램명

하고자 하는 이유

비 고

예시) 자전거축제

자전거를 좋아하는 청소년들이 모여 안전교육, 자전거 배우기 등 여러 가지 자전거와 관련한 활동을 해 보고 싶다.

첨부3

청소년운영위원 추천서(해당자)

2021년 청소년운영위원 추천서

추천 청소년 성명

생년월일

소 속

추천 청소년

연락처

전화번호

이메일

추 천 인

소 속

직 위

전화번호

성 명

이메일

추천사유

개인정보보호법 제15조 제1항 1호(개인정보의 수집이용), 제17조 제1항 1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다.

개인정보의 수집이용 목적 : 2021년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인

수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속

개인정보의 보유 및 이용기간 : 2022년 3월 1일한

거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인 정보 수집이용을 거부 할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음

추천인 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음

위 학생을 금산다락원 청소년수련관 청소년운영위원회위원으로 추천합니다.

2021년 월 일

추천인 소 속 :

직 위 :

성 명 : (인)

금산다락원 청소년수련관 귀하

첨부4

개인정보 수집활용 동의서 (고유식별정보 처리 동의)

개인정보 수집 활용 동의서

관리부서 : 금산다락원 청소년수련관

관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

기본 개인정보 수집 활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항

개인정보의 수집ㆍ이용의 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

이름, 생년월일

본인 식별 절차에 이용

증빙서류 발급 시까지 활용,

영구보관

소속, 이메일, 연락처, 주소

공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

이름, 생년월일, 소속, 이메일

청소년수련시설 종합정보시스템 등록

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류

발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 활용에 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

초상권 동의서

본인의 모든 초상권과 관련하여 (금산다락원 청소년수련관) 홈페이지, 보도자료 등 대ㆍ외적으로 필요한 곳에 본인의 사진을 게시 및 사용해도 되는 것에 대해 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021년 월 일

성 명 : (인)

금산다락원 청소년수련관 귀하

첨부5

2021년 청소년운영위원회 보호자 동의서

보호자 동의서

소속 (학교) :

성 명 :

생 년 월 일 :

본인은 위 청소년의 보호자로서금산다락원 청소년수련관 청소년운영위원회의 구성취지를 이해하고, 위 청소년이 제11기 위원으로 위촉되어 활동함에 동의합니다.

2021년 월 일

보호자 주 소 :

성 명 : (서명 또는 날인)

청소년과의 관계 :

금산다락원 청소년수련관 귀하